癌症筛查的困境

旧金山湾区又是一个阴沉沉的清晨，我们两位医生——儿科医生拉胡尔（Rahul）和诊断放射科医生乔纳森（Jonathan）——各自踏上上班路。

拉胡尔穿过停车场，想着诊室里等待他的一众患者，手机突然弹出一条医疗检测结果通知。他点开APP，系统慢悠悠加载着，试图连接到他的病历数据库。几天前，他刚去做了常规体检，医生通过算法为他开了一系列检查。他逐条划动屏幕查看结果：

血常规，正常；电解质，正常；胆固醇，正常

前列腺特异性抗原（PSA），升高。

拉胡尔脚步一顿，眉头猛地扬起。他眨眨眼，死死盯着手机屏幕，快步冲进诊室，立刻登录工作系统。他调出当日排班，同时打开谷歌和医学数据库Medline搜索，拼命回想几十年前医学院学到的知识：这项略高的PSA——一种潜在癌症的生物标志物——到底意味着什么？

真的算升高吗？是不是和年龄有关？需要做侵入性活检吗？还是该无视这个结果？最关键的是：*我是不是得了癌症？*拉胡尔的医生告诉他三周后复查，结果恢复了正常。可下一次检测，PSA又略高于标准值，第四次结果依旧如此。

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拉胡尔开始深入了解PSA检测。医学界曾达成共识，建议所有50岁以上男性（拉胡尔正处于这个年龄段）都接受这项检测。如今，共识已放宽为"需经医患沟通后再决定是否筛查"。更有部分专家提议，干脆彻底取消常规PSA筛查。因为研究发现，治疗带来的潜在危害可能超过获益——许多前列腺癌患者最终并非死于癌症，这种癌症生长极为缓慢，终生不会引发任何症状。

但拉胡尔的医生并未向他解释这些背景，甚至没告知他要开这项检查。拉胡尔陷入了两难：PSA结果异常，到底要不要做侵入性活检？还是干脆不管？让他自己做这些选择，实在太不公平。他只想知道答案，只想明确该怎么做。可没人能给他这份确定感，这既令人沮丧，又让人恐惧。整件事看起来简直……荒唐透顶。

事情非得是这样吗？拉胡尔，或是任何一位患者，真的永远无法获得确定感吗？

要回答这个问题，我们得先解释清楚什么是筛查检测——尤其是癌症筛查。或许这样，我们才能更接近理解医学领域最关键的议题之一。

筛查的潜在危害

医学检测主要分为两类：第一类是症状导向型检测，即根据患者的主诉、体格检查结果或其他疾病迹象开具的检测。比如你发烧伴剧烈咳嗽，医生可能会开胸部X光片排查肺炎；如果你晨起恶心或停经，妇产科医生可能会安排妊娠检测。

第二类是无症状筛查，针对的是存在患病风险但暂无任何症状（无疼痛、不适或异常体征）的人群，目的是在群体中发现潜在疾病。符合条件的人群都会被建议接受检测，例如40岁以上女性的乳腺癌钼靶筛查、45岁以上人群的结直肠癌筛查。

如果说症状导向型检测像交警拦下驾驶异常的司机，那无症状筛查就好比新年前夜随机设置的酒驾检查站：前者针对具体异常（司机无法保持车道），后者则是在高风险群体（新年前夜午夜后仍驾车的人）中进行普遍排查。

对癌症而言，一项好的筛查检测需满足三个条件：能在患者出现症状前早期发现癌症、有对应的有效治疗手段、风险与获益的平衡结果良好。若筛查能帮助患者早期发现癌症并治愈，便实现了医学的使命。

然而，每一次成功的背后，都有无数个拉胡尔这样的案例：癌症筛查将他们拖入不确定性的深渊，不得不接受更多侵入性、令人焦虑的检查。还有些患者筛查结果呈阴性，后续却发现检测有误——癌症直到难以治疗时才被确诊。

第一个关键认知是：癌症筛查阳性并不一定意味着患病，但会触发进一步检测以明确情况，而这正是风险的开端。

筛查最持久的危害之一是过度诊断——即检测出了永远不会对健康产生影响的癌症。这与我们的直觉相悖：直觉告诉我们，只要发现癌症就必须治疗。但事实上，尤其是随着年龄增长、其他致死原因愈发常见，我们完全可以与生长缓慢、不会影响健康的癌症共存。例如，对死于其他疾病的男性进行尸检时发现，很大一部分人患有前列腺癌却浑然不知，且这种癌症并未缩短他们的寿命。

筛查导致的过度诊断会带来严重风险。大量PSA升高的男性接受了活检、手术、放疗、激素治疗等，却因此出现长期尿失禁、大便失禁、勃起功能障碍，甚至膀胱癌发病率升高等并发症。

现实是，我们无法准确判断哪些癌症会致命，哪些可以忽略或观察。即便能区分，患者听到"患癌却无需治疗"时也很难接受。有时，最艰难却也最正确的选择，是干脆不做癌症筛查。

韩国的医生和患者就曾为此付出沉重代价。得益于国民健康保险，韩国民众可免费筛查乳腺癌、结直肠癌等常见癌症。1999年起，只需支付少量自付费用，民众还能接受颈部超声筛查甲状腺癌。不久后，韩国陷入了一场"甲状腺癌流行病"。

人们突然面临抉择：是否切除甲状腺？一旦切除，余生都需服用甲状腺替代药物，定期验血监测甲状腺功能。许多接受手术的患者还出现了甲状旁腺激素缺乏症——甲状旁腺是甲状腺下方的小腺体，手术中常被一并切除。

筛查推广后，甲状腺癌确诊人数增长了15倍，但死亡率却没有变化：筛查前后，每年死于甲状腺癌的人数始终在300至400人之间。2014年，医生和公共卫生倡导者开始发声，质疑甲状腺癌筛查是否导致了过度诊断和过度治疗。2015年，韩国政府资助的国家癌症中心修改指南，建议不再进行甲状腺癌筛查。

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放射科医生眼中的乳腺扫描

为什么医生无法区分筛查阳性结果是真患病还是假警报？即便确实是癌症，也无法判断它是否会在未来危及生命？我们不妨以乳腺癌筛查为例。

乔纳森每天要读100至200份筛查性钼靶片。一份完全正常的片子可能需要2至3分钟阅片——每个乳房两个视角，放大查看每一处细节。如果他发现无法确定为正常的影像，这份检查就会被判定为"阳性"，他和团队会通知患者回来做进一步成像检查。约10%的筛查患者会被召回：比例过高，说明医生可能过度敏感；低于10%，则可能存在漏诊风险。联邦法律要求放射科医生追踪这类数据，确保诊断的准确性。

癌症的特征是不受控制地生长、突破正常组织边界，因此典型的癌症影像表现为边缘呈毛刺状的肿块阴影，周围伴有组织扭曲或其他继发性改变。医生会关注一种名为"微钙化"的征象——钼靶片上呈现为亮白色的微小钙化物。有些微钙化形态不规则、边缘粗糙，类似火灾后的疤痕，是癌症留下的痕迹。但癌症并非总能如此明显：有些看似无害的点状微钙化簇，实则就是癌症。外观无害与实际无害，并非永远画等号。若能一致该多好。

为应对这种不确定性，我们设定了召回患者的判定标准：既要尽可能多地发现癌症，又要避免不必要的召回。针对微钙化，判定标准包括数量、是否为新发、形态及分布方式。若某微钙化符合标准，乔纳森会要求患者进行更高倍率的成像检查——他清楚大部分情况最终都不是癌症。我们本可以一开始就对所有影像进行高倍率放大，但那样会增加辐射剂量、消耗更多资源和时间。美国每年约进行4000万次钼靶检查，若每次检查耗时翻倍，成本将大幅增加。因此我们不得不接受：部分女性会被不必要地召回，因为替代方案的成本远高于收益。

乔纳森也清楚，每天阅片时他总会漏诊一些癌症：比如只有3个而非5个钙化点，未达到召回标准；或是有些病灶被正常组织遮挡，根本没被发现。正常与异常的界限本就模糊，整个筛查体系正是基于这一认知设计，在漏诊癌症的危害与过度召回健康人群的危害之间寻求平衡。但最终还是要乔纳森逐例做出判断，他必须遵守规则，也时刻承担着这份判断的重量。

即便召回患者做了进一步成像，医生仍无法确诊癌症，只是推进流程中的下一步——判断是否需要活检。他们能较为确定某些情况是癌症或良性病变，但存在一个中间地带——影像表现相互重叠，医生无法达到确诊或排除的确定性阈值。这时，就需要取组织样本在显微镜下观察。

微钙化并不一定代表需要治疗的浸润性癌，它往往是导管原位癌（DCIS）的表现。可以把DCIS理解为"0期乳腺癌"——癌细胞仍局限在乳腺导管内，虽属恶性，但尚未扩散。关于如何向公众定义DCIS，目前仍有争议：是早期癌症？癌前病变？还是根本不算癌症？但这只是命名问题。无论叫什么，DCIS有一个关键特点：它可能影响患者生命，也可能永远不会。

尸检研究证明了这一点：每11名死于其他疾病的女性中，就有1名生前患有DCIS却毫无察觉，且该病变对其生活没有任何影响。但如果不治疗，约10%至50%的DCIS病例最终会发展为浸润性癌。问题在于，我们无法判断哪些病例会进展，哪些不会。我们尚未找到可靠的标记物——无论是基因、形态还是其他指标——来预测未来，因此只能对所有病例进行治疗，明知其中存在过度治疗的情况。那些本无需治疗的病例，就是我们所说的"过度诊断"——但我们不知道具体是哪些。

医学界正积极解决这一难题。目前有四项国际试验正在评估：低风险DCIS是否可以安全地进行观察随访，而非手术切除。待试验结果验证确认后，或许会出台新的指南，明确DCIS何时随访、何时治疗。

我们尽最大努力平衡乳腺癌及所有筛查项目中的危害、风险与获益，但必须制定规则和指南，这也导致筛查检测和项目存在缺陷。每划定一条界限，就会有人恰好落在错误的一侧，导致体系对他们失效。

与不确定性和解

即便有最佳证据支持，筛查项目也会与现实世界的残酷真相发生冲突：毕竟，只有患者接受检测，检测才能发挥作用。众所周知，结肠镜作为结直肠癌筛查手段并不好受：需要提前禁食禁水，喝下令人不适的电解质清肠剂；需要麻醉，存在相关风险；还有一定概率出现肠穿孔等并发症；还需要专用的检查室和设备，而这些资源在全国范围内可能无法满足大量人群的需求。

即便技术可行，有些人还是会说："不了，谢谢。"2000年，只有29%符合条件的患者接受结肠镜筛查结直肠癌。女性也越来越多地放弃钼靶检查。加州大学戴维斯分校2024年的一项研究（同类研究中规模最大，追踪了100万名女性的350万次钼靶检查）发现，经历过假阳性结果的女性，后续接受钼靶筛查的概率更低。她们被召回的次数越多——重复成像、焦虑地等待六个月"密切观察"——就越不愿意再来。

这种对个性化关注的需求，以及对群体筛查中缺失的确定感的追求，为另一种筛查方式打开了大门——它以不同的名义设计和营销。

只需几千美元，自我感觉健康的人就能进行全身核磁共振（MRI）扫描、新型血液检测或其他检查，寻找体内潜藏的疾病。它的承诺极具诱惑力：提供确定感，而这是普通医生无法给予的。它看起来不像我们认知中的筛查，营销话术也截然不同：它被包装成"健康管理"、"主动选择"，是为健康和未来必须做的事。

但筛查的固有挑战无法回避：会出现过度诊断，存在导致虚假安全感的盲区，还会带来额外的成本和痛苦。人们会接受更多检查和手术，最终却发现一无所获，还会因此夜不能寐。

2023年，一位来自纽约的35岁健康男性就遭遇了这种情况。他花费2500美元做了金·卡戴珊（Kim Kardashian）称其"救命"的全身MRI扫描，结果显示一切正常。八个月后，他因严重中风突发倒地，病因是动脉阻塞——据称阻塞在那次全身MRI中本应可见。如今他已部分瘫痪，对全身扫描提供商Prenuvo提起诉讼，指控对方不应漏诊该阻塞。（据Ars Technica报道，当时为Prenuvo阅片的放射科医生，此前曾因涉嫌在汽车保险欺诈案中伪造MRI结果被吊销行医执照。）尽管诉讼如此主张，但也有可能动脉狭窄在MRI上本就不可见——这类筛查的扫描方案，与我们用于评估动脉的方案并不相同。正是这些细节，暴露了直接面向消费者的医疗技术的短板。我们提供的筛查虽远非完美，但都是专家经过深思熟虑、怀着善意设计的；相比之下，花钱就能做的全身MRI缺乏规范，没有从诊断到治愈所需的针对性和严谨性。

但基于证据、经过精心规划的筛查确实能发挥作用。例如，若项目设计充分考虑人的行为习惯，结果可能是颠覆性的。

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我们的同事、胃肠病学家T.R.莱文（T.R. Levin）开始为我们所在的北加州医疗系统中符合条件的人群邮寄粪便免疫化学检测（FIT）试剂盒。试剂盒包含一个小试管，患者只需放入少量粪便样本，寄回实验室即可完成分析。莱文告诉我们，该医疗系统的结直肠癌筛查率从2000年的39%攀升至2015年的近83%。（《美国医学会杂志》也报道，FIT试剂盒提高了个体检测率，降低了结直肠癌死亡率。）类似的居家自采样方式也被采用，并正推广用于女性宫颈癌筛查。

那么，我们该如何在群体健康、数据统计和令人困惑的检测中找到方向？

作为医生，我们需要更审慎思考，投入更多精力去沟通和解释筛查。我们不能只为完成指标而筛查，必须与患者进行更充分的对话，理解他们的需求。或许我们无法给予患者确定感，但一定能尽力为他们理清思路。

作为医疗从业者，作为社会，我们并非知晓所有答案，但我们明白一件事：缺乏清晰认知、缺乏确定感，会让一切显得荒唐。体系并不荒唐，科学也不荒唐，真正的问题在于，我们强求一份从一开始就不存在的确定感。

因为当我们无法接受或理解这一点时，就会去寻找那些承诺给出明确答案的人——而总有人愿意做出这样的承诺。

相反，医生可以提供清晰的信息：当前情况如何、有哪些选择、每种选择的概率是多少。筛查阳性并不一定意味着患癌，所以不妨聊聊如果下次检测呈阳性该怎么做。同意接受筛查，必须基于深思熟虑的对话，而非仅凭算法决定。而患者也需要与医生达成共识，接受医学能提供的是清晰认知，而非绝对确定感。

经过深思熟虑并与家人沟通后，拉胡尔意识到，为了家人，他必须把这件事弄清楚。泌尿外科会诊帮助他明确了下一步计划：超声检查结果正常，更详细的血液检测正在等待中；若他与医生认为有必要，还可能进行MRI或活检。

是的，这份清晰感，让一切不再显得荒唐。

头图：Tasnuva Elahi；图片来源：zlikovec、CreativeArtnest / Adobe Stock