美国救护车费用为何如此昂贵？
急诊医疗的经济学困局：一场不幸的制度失误
2023年7月，25岁的贾格迪什·惠顿（Jagdish Whitten）在旧金山跑步时被车撞倒。他事后回忆，自己"轻轻翻了个身"越过车顶，落在路面后挣扎着爬到路边。目击者帮他叫了救护车，惠顿却挥手拒绝，转而联系朋友开车送他去附近医院："我知道救护车很贵，而且我觉得自己还没到要死的地步。"
他的判断没错。医院检查发现他只是轻微脑震荡、脚趾骨折和几处擦伤，并无大碍。但由于是外伤，医院必须将他转往旧金山唯一的指定创伤中心——旧金山总医院。这次他没得选，被送上救护车，经过6英里的转运后，仅接受评估未获额外治疗，当晚就出院了。
几周后，惠顿收到两家医院的账单，金额符合预期，且都能走医保报销。但几个月后，他又收到一张来自American Medical Response（AMR）的账单——正是负责转运的救护车服务商。这趟行程总价高达12873美元https://kffhealthnews.org/health-care-costs/surprise-bill-ambulance-san-francisco-february-bill-of-the-month/：里程费737美元，途中心率监测费314美元，感染防控费151美元，"基础费用"则高达11670美元。
他将账单提交给医保公司，对方起初拒赔，理由是AMR不在医保网络内，且转运未提前授权。（当然，惠顿根本没得选，无论是救护车还是整个转运流程。）经过申诉，医保同意报销9967美元——聊胜于无，但他仍需自付约3000美元。多次向AMR申诉无果，又担心账单进入催收影响信用评分，他最终支付了约2900美元。短短6英里的转运费，比整个就医过程的其他花费加起来还高。
惠顿遭遇的是"意外账单"——患者在不知情、未同意的情况下，接受了医保网络外服务商的治疗，医保按自定标准支付部分费用，服务商将差额转嫁给患者，导致即便有医保，患者仍需承担剩余费用。这无疑是种糟糕的处境。
而这正是美国救护车收费的常态。每年约有300万拥有私人医保的美国人乘坐急救救护车，其中约半数会收到网络外账单https://www.healthsystemtracker.org/brief/ground-ambulance-rides-and-potential-for-surprise-billing/，这一比例远超医疗领域其他服务。无医保人群的处境更糟：没有医保承担任何费用，他们必须全额支付未打折的账单。
这一问题极难解决。2020年美国国会几乎全面禁止意外账单，但地面救护车成了最大例外。如果您有私人医保却需要急救救护车，就像参与了一场"抽奖"，而"票价"要等到几周甚至几个月后才揭晓。
正因如此，许多美国人像惠顿一样，尽可能避免叫救护车。2024年的一项民意调查显示，23%的美国人https://yougov.com/en-us/articles/49738-one-quarter-americans-didnt-call-ambulance-medical-emergency-costs-poll因担心费用而拒绝乘坐救护车。
那么，美国救护车为何如此昂贵？
常见的答案是贪婪：被邪恶私募股权公司掌控的贪婪运营商，在患者最无助时剥削他们。但实际情况并非如此。救护车服务商长期处于亏损状态：利润微薄、员工薪酬低下，每年都有运营商退出行业。从惠顿这类患者身上收取的费用，并没有让任何人中饱私囊。
真正的问题更具体，也更耐人寻味。美国救护车账单高昂且不可预测，根源在于法律对救护车服务运营模式的强制规定。1965年，联邦医疗保险（Medicare）在制定支付规则时，几乎是顺带决定将救护车服务与其他医疗服务一视同仁：按单次行程事后收费，仿佛送医只是另一项常规医疗操作。商业医保公司纷纷效仿，将支付体系建立在Medicare的收费标准之上。
此后数十年间，救护车服务的成本结构发生了巨大变化，如今几乎所有成本都不来自行程本身，而是源于"待命成本"——包括站点、车辆、全天候待命的医护人员，哪怕可能永远等不到呼叫。但付费方式却从未改变。救护车账单所有不合理、不近人情的现象，都源于这种成本结构与付费方式的错位。
要理解问题的根源，我们需要先了解救护车服务的经济逻辑：它更像期权卖方，而非出租车公司。这比听起来更有意思。
救护车是"救援期权"的卖方
如果用粗略的金融术语来描述——总体而言，这并非看待生活的糟糕方式——救护车服务可以被视为一份"救援期权"。
这是什么意思？在金融领域，"期权"是一种赋予持有者未来交易权利（而非义务）的合约，例如在未来三个月内以固定价格购买股票的权利。而当我"签发"（即卖出）一份期权时，就承担了对应的义务：只要持有者选择行权，无论是否符合我的利益，我都必须履约。广义而言，期权无处不在。比如保险就是一种期权：我每年支付小额保费，换取房屋失火时获得大额赔偿的权利，而保险公司则承担随时赔付的义务。消防部门也是如此：他们时刻准备着消防车和消防员，居民通过纳税为这种待命状态付费，以便在需要时随时呼叫救援。
救护车服务的运作模式，与期权卖方极为相似。
假设我住在旧金山，仅凭居住在这里，我就拥有永久权利，可以召唤旧金山消防局（SFFD）的救护车：无论何时呼叫，他们都有义务赶来救援。我并未与他们签订明确合约，但实际效果完全相同。换句话说，SFFD向我及所有旧金山居民出售了一份"紧急救援期权"。如果我需要救护车，就可以行权；即便永远用不上，仅仅拥有这份期权也有价值：知道危难时会有人伸出援手，让我敢于承担原本不会冒的风险。从这个意义上说，我每天都在"消费"这份救援期权。
当然，为我提供这份期权对SFFD来说并非免费。卖出期权总会给卖方带来成本：SFFD必须全天候投入资金，确保一旦我在路边晕倒、有人拨打911，他们能迅速赶到并实施急救。
要让整个系统运转，就必须为这些成本提供补偿。救护车服务的核心是"待命状态"，而非运输本身；无论是否实际出车，都需要为待命状态提供资金。
照此逻辑，救护车服务本该如此运作：SFFD向每个享受救援保障的家庭收取小额保费，用这笔钱支付所有待命成本。由于人人付费，每个人的负担都会很轻。
但由于美国历史与法律的特殊原因，实际运作模式并非如此。
美国救护车的演变
自有医院以来，就一直存在将患者快速送往医院的需求。但在历史上的大部分时间里，并没有专门的转运设施。病情危急或受伤严重的患者可能乘坐马车或骑马前往最近的诊所，许多人在途中不治身亡；也有人干脆放弃，在家中离世。
这种状况在19世纪开始改变，战场医疗的创新逐渐应用于民用领域。到20世纪初，随着汽车出现，现代意义上的救护车雏形初现：一种专为快速送医设计的机动车。
但救护车不能是普通机动车。患者通常需要平躺运输，因为让重伤患者坐立会加重休克和失血，因此车辆需要长而低的平坦载货空间。当时大多数地方，只有运送棺材的灵车符合这一条件。
可想而知，殡仪馆提供的救护车服务质量并不高。设备简陋——只有担架、毯子，或许还有一个氧气瓶——出车的人员只是空闲的员工，毫无医疗培训可言。死亡率极高也就不足为奇了。
但死亡对殡仪馆来说并非大问题，因为他们将救护车服务作为"引流产品"，用以带动高利润的殡葬业务。真正的目标是建立客户关系：呼叫救护车送医的家庭，很可能也会选择他们承办葬礼。提供救护车服务的成本很低，基本就是让员工开着灵车去附近接人。因此，殡仪馆可能只收取象征性费用，甚至不收费，也不会刻意追讨。
换句话说，当时"签发期权"的成本很低，因为救护车服务简单且廉价。
到了20世纪60年代，这种特殊模式的逻辑被写入联邦法律。1965年，美国政府推出两项大型社会保险计划：面向65岁以上美国人的联邦医疗保险（Medicare），以及面向贫困人口的医疗补助计划（Medicaid）。两项计划均采用"按服务项目付费"模式：例如医院做了阑尾切除手术，就向政府收取一笔手术费。而救护车运输服务几乎是被顺带加入报销清单的，按单次行程事后付费。
在当时，这是完全合理的选择：鉴于当时救护车费用低廉，将其视为一项常规医疗服务计费并无不妥。但这项看似无关紧要的分类，最终扭曲了整个美国急诊医疗体系。
救护车为何变得昂贵
就在美国法律确立急诊医疗付费规则的20世纪60年代，急诊医疗的本质开始发生变化。
变革始于1960年左右，约翰·霍普金斯大学研发出心肺复苏术（CPR）：研究发现，有节奏地按压胸部可以让停止跳动的心脏继续供血。1965年，便携式除颤器问世，大幅提高了院外心脏病发作患者的存活率；同期出现的无线电遥测技术，让急救人员能将患者的生命体征传输给数英里外的医生。这些创新技术的出现，使心脏骤停或严重事故患者的存活率大幅提升。
短短几年内，急诊医疗的概念被彻底重塑。殡仪馆的多功能车只是简单地将患者送往医院，而借助新技术，人们可以想象在送医途中实施真正的医疗救治。
在这种背景下，殡仪馆运营救护车的模式显得严重不足。1966年，美国国家科学院发布报告《意外死亡与残疾：现代社会被忽视的问题》，指出美国救护车系统人员缺乏培训、设备不足以应对急诊需求。报告发现，在越南受重伤的士兵，存活率竟高于普通城市街道上受重伤的司机https://www.nationalacademies.org/publications/9978。
随着公众关注度的提升和技术的发展，从20世纪60年代中期开始，美国急诊医学迎来了一场革命。很快，"急诊医疗服务"（EMS）和"护理人员"（paramedics）的概念出现——他们不是医生，但能在送医途中实施医疗救治。（这一文化转变的重要推手是NBC播出的医疗剧《紧急救援！》，该剧共播出六季，对普及EMS起到了关键作用。）1973年的《急诊医疗服务系统法案》https://www.nationalacademies.org/read/11629/chapter/4资助了约300个地区性EMS系统，配备训练有素的护理人员，并制定了设备和调度标准；此后，无数EMS系统纷纷建立，无论是否获得联邦支持。20世纪60年代初，美国几乎没有持证急诊医疗技术人员；到80年代初，这一数字已达数十万。
结果是美国急诊医疗体系的彻底转型。
殡仪馆因无法达到新的标准、也无法从中盈利，纷纷退出行业；一段时间内，空缺由志愿者队伍、小型私人运营商和西雅图备受赞誉的"一号医护"（Medic One）https://en.wikipedia.org/wiki/Seattle_%26_King_County_Emergency_Medical_Services_System等公共项目填补。20世纪80年代，消防部门开始涉足这一领域。由于建筑规范改进和烟雾报警器普及，火灾发生率大幅下降，消防部门需要证明其丰厚的市政预算的合理性。很快，许多消防部门实际上成了EMS机构：截至2020年，美国消防部门**64%的出警是EMS相关任务，仅4%与火灾有关**https://www.usfa.fema.gov/statistics/reports/firefighters-departments/fire-department-run-profile-v22i1.html。
简言之，从20世纪60年代开始，围绕急诊医疗形成了专业化、资本密集型的基础设施。随着救护车行业性质的转变，其经济模式也发生了变化。
在殡仪馆运营救护车的时代，EMS是一个固定成本极低的行业——这也是殡仪馆愿意将其作为殡葬业务引流产品的原因。殡仪馆已经支付了员工薪酬和灵车费用，派车接患者送医几乎不会增加额外成本。
但如今，EMS已成为固定成本极高的行业。需要支付训练有素的专业人员薪酬，救护车配备昂贵设备，还有站点运营成本。派车执行一次任务的边际成本微不足道，但维持待命状态的成本却高得惊人。
而产品的特性进一步加剧了高固定成本的压力。在航空公司或出租车公司等高固定成本行业，通常通过提高利用率来补偿：让昂贵的资产尽可能多地运转，将固定成本分摊到更多收入中。但救护车服务作为"期权卖方"，不能拒绝任何行权请求，因此必须保留闲置产能以应对呼叫。运营良好的急救服务，目标利用率约为**30%至50%**https://fitchassoc.com/new-ems-imperative-demonstrating-value/；利用率过高可能导致无法响应呼叫，尤其是在需求激增时。
从1970年开始，救护车服务的固定成本飙升，但付费方式却丝毫未变。Medicare在1965年确立了按次付费模式，商业医保公司纷纷效仿。这意味着支付结构与成本结构越来越不匹配：救护车服务必须通过向单次行程收费，来支付全天候待命的成本。
从期权卖方的角度看，这完全不合理。就像一家火灾保险公司免费提供保单，然后将消防站的全部成本转嫁给不幸失火的客户。这与保险的运作逻辑完全相反，但Medicare的支付结构使其成为必然。"签发期权"的全部成本，必须由少数不幸行权的患者承担。
或者更准确地说，是部分行权的患者：事实上，最频繁使用救护车的人群被豁免了。救护车的主要使用者是老年人，他们由Medicare覆盖；而Medicare是美国最大的医疗服务购买方，且有政府权力背书，因此享有罕见的自主定价权。自2002年起https://www.ecfr.gov/current/title-42/chapter-IV/subchapter-B/part-414/subpart-H，Medicare对救护车服务实行全国统一收费标准——为每类行程设定固定最高支付额。
值得注意的是，Medicare设定的费用远低于成本。一次救护车运输的平均成本为2673美元，而Medicare仅支付约329美元https://www.ems1.com/ems-trend-report/quantifying-the-gap-between-expenses-and-revenue-for-ems-services。换句话说，为Medicare患者提供一次救护车服务，救护车服务商就要亏损数千美元。Medicaid的情况更糟：各州计划支付的费用通常只有Medicare的零头，服务商每趟亏损更多。通常情况下，如果保险公司支付的费用低于服务商的收费，服务商可以向患者收取差额，即"差额收费"；但针对Medicare和Medicaid患者，差额收费是非法的。
因此，救护车服务商的大部分业务——为Medicare和Medicaid患者提供服务——每趟都在亏损，这还未计入占开支绝大部分的固定成本。
这就只剩下两类人群可以让服务商试图收回运营成本：无医保人群和私人医保人群。
先看无医保人群。理论上，他们应该是救护车服务商最理想的客户：他们需要支付全额未打折费用，没有保险公司议价。但无医保人群往往更贫穷，付费可能性极低；服务商通常会将大部分债务以极低价格卖给催收公司。因此实际上，无医保人群与Medicare和Medicaid患者类似，也是付费低于成本的群体。
最后只剩下真正有支付能力的群体：私人医保人群。EMS系统的全部成本——全天候待命的固定成本，加上为Medicare、Medicaid和无医保患者服务的亏损——必须从他们身上收回，服务商才能接近收支平衡。
但这里又出现了另一个问题。
在常规医疗服务中，保险公司要将医院纳入网络，会达成这样的协议：接受我们的折扣费率，我们就引导会员选择你们。但尽管Medicare将救护车服务视为常规医疗程序，它却与其他医疗服务不同。保险公司无法引导患者选择哪家救护车服务商，救护车是根据紧急呼叫的地点前往的。因此，保险公司无法为EMS服务商提供任何好处：签订网络协议本质上就是无回报的降费。理性的选择自然是拒绝，向保险公司收取全额费用。因此，美国绝大多数救护车服务商不接受医保，约80%的地面救护车服务按网络外收费向保险公司报账https://petrieflom.law.harvard.edu/2025/10/16/ground-ambulances-the-last-gap-in-the-no-surprises-act/。
结果可想而知。救护车服务商自行定价以覆盖待命成本，保险公司按自定的合理标准支付部分费用，患者则收到意外账单支付差额——这正是贾格迪什·惠顿为6英里救护车行程支付2900美元的原因。
必须有人为"期权卖方"买单
美国救护车行业是糟糕支付结构的受害者，而这种结构已被写入法律。理想情况下，它应该像保险公司那样，通过收取保费提供服务；但现实中，它被迫通过向少数有支付能力的人群收取高额费用维持运营——要么向保险公司收取网络外费用，要么向患者发送意外账单。这种本末倒置的安排，导致急诊医疗服务长期资不抵债。无论是消防部门还是市政机构运营的公共服务，都无法通过收费覆盖成本；而私人运营商尽管收费极高，却常年亏损。每年都有大量运营商退出行业，导致"救护车荒漠"https://www.ruralhealthresearch.org/publications/1596——距离最近救护车站点超过25分钟的地区——在全美农村蔓延。美国救护车企业创造了一项罕见的成就：收取天价费用的同时，却濒临破产。
对于高固定成本、低边际成本的企业，经典的解决办法是扩大规模——将固定成本分摊到更多业务量上。事实上，高业务量的救护车服务商确实比低业务量的表现更好：2012年美国政府问责局的研究发现，单次运输成本从高业务量机构的224美元，到低业务量机构的2204美元，相差十倍https://www.gao.gov/products/gao-13-6。
但即便扩大规模，也不足以拯救整个行业。为贾格迪什·惠顿提供转运服务的AMR，是美国最大的地面救护车私人运营商；尽管通过数十年的收购整合实现了巨大规模，它仍处于微薄利润和高额债务的状态。曾是其最大竞争对手的Rural/Metro，于2013年申请破产。
最终的结果是一个让所有人都不满意的体系：保险公司不满支付未协商的费用；救护车服务商尽管收费全球最高，却勉强维持运营；患者要么因担心费用拒绝救护车，要么为未主动要求的服务支付巨额意外账单。
当然，大部分政治关注都集中在意外账单问题上，但没有人试图解决根本问题：限制意外账单的尝试，只是将成本转移到了其他地方。
例如，2015年纽约州禁止救护车意外账单，要求保险公司向网络外服务商支付接近其报价的费用——由于服务商自行定价，这意味着保险公司必须支付服务商要求的任何金额。此举以"确保医疗成本公平"https://www.dfs.ny.gov/reports_and_publications/press_releases/pr1909173为名，但对消费者几乎没有帮助。保险公司支付服务商要求的费用，然后通过提高保费将成本转嫁给消费者：救护车费用**上涨了13%**https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1475-6773.14387。
同时，直接限制救护车收费会彻底摧毁救护车行业。因为向私人医保患者收取的费用是覆盖待命固定成本的唯一收入来源，限制收费会导致这部分成本无人承担。2020年，美国国会通过《无意外账单法案》，禁止大部分急诊服务的意外差额账单，但地面救护车被必然排除在外：真正限制这项收费，会导致大部分EMS行业破产。
正因1965年的一项微小起草决定——Medicare将救护车服务列为按次报销的医疗程序——美国最终形成了一个既昂贵、又破产、还不受信任的急诊医疗体系。
原因其实并不复杂：强制救护车服务仅在出车时收费，同时强制其为绝大多数患者提供低于成本的服务，那么少数可收费的患者就会被收取天价费用。
资助救护车服务最有效的方式，是按照期权的常规付费方式：向所有享受救援待命服务的人收取保费。这正是其他富裕国家的做法。英国、日本等国直接用税收资助救护车服务；澳大利亚维多利亚州等地区则出售"维多利亚救护车"会员资格，每个家庭每年支付约70美元https://www.ambulance.vic.gov.au/membership，即可无限次使用救护车服务。
美国部分地区已经采用这种模式。大多数地方的救护车服务已通过纳税人补贴——得益于消防部门的公共资金；越来越多的地区进一步推进了这种模式。一些农村县完全用财产税资助救护车服务；而在塔尔萨和俄克拉荷马城，政府向救护车运营商购买带人员的单位时长服务，同时家庭可以在水电费账单上每月预付几美元https://emsaok.gov/emsacare/what-is-emsacare/，需要救护车时无需再付费。
随着时间推移，更多地区将被迫做出类似的务实调整。待命成本的经济规律不会因账单形式而改变：最终必须有人为"等待"买单。除非美国人同意为"救援期权"付费，否则他们将被迫为"行权"支付高昂代价。